Regístrese con la Fundación

Su Informacion:
Nombre completo:	* required
Nombre de ambos padres:	* required
Nombre de los hermanos y hermanas:
Dirección de correo electrónico:	* required
Dirección de la calle:	* required
Ciudad:	* required
Estado o provincia:	* required
Código postal:	* required
Pais:	* required
Número telefónico:
Número de teléfono alternativo:
Agregar a mi información de contacto al directorio de la familia:
Informacion Adicional:
Diagnóstico:
Si otras o desconocidas indique los detalles:
Nombre del médico y el diagnóstico de la institución:	* required
Sírvase indicar las mutaciones genéticas conocidas:
Sírvase indicar los cambios cromosómicos conocidos:
Fecha de nacimiento:	* required
Peso al nacer:	* required
Término:	* required
La longitud al nacer:	* required
Perímetro cefálico al nacer:	* required
Peso actual:	* required
La altura actual:	* required
Circunferencia de la cabeza actual:	* required
Envergadura: la medición de la yema del dedo a dedo de los brazos extendidos:	* required
Envergadura medida por el doctor o los padres:
Cantidad de crecimiento en los últimos 12 meses:	* required
Mejor descripción del nivel de actividad de la infancia:
Mejor descripción del desarrollo de su hijo:
Su hijo método de comunicación:
Cuestión que requiere gafas de visión:
La pérdida de audición:
Las vías respiratorias estrechas que resulta en una voz de tono alto:
La estenosis vascular, moyamoya or aneurisma:
La diabetes tipo 2:
El colesterol elevado o lípidos en la sangre:
La presión arterial alta o problemas de riñón:
La escoliosis o la cifosis torácica:
Antebrazo mesomelia (desproporcionadamente reducido):
Coxa Vara o similares cuestiones articulación de la cadera dislocación:
Codo luxación o una gama de temas de movimiento:
Falta La Rotula:
Hyperflexive ligamentos:
Edad ósea retrasada:
Dientes pequeños, reducidos enamal raíces poco profundas:
Fino pelo ralo:
Oscuras manchas de pigmentación de la piel:
Tamaño de zapato:	* required
Prendas de vestir de tamaño:	* required
Por favor escriba cualquier inquietud médica adicional:
¿Cómo podemos ayudar a:
Comentarios:
Registration is a two-part process. After submitting the registration form you will receive an email request for two photos of the face; one of which should be a front view and the other should be a profile view. Potentials Foundation Review Board verifies all submissions before access to the foundation is given. El registro es un proceso de dos partes. Después de enviar el formulario de inscripción, usted recibirá una solicitud por correo electrónico dos fotos de la cara, uno de los cuales debe ser una vista frontal y el otro debe ser una vista de perfil. Potenciales de la Fundación Comité de Revisión verifica todas las comunicaciones para acceder a la base se da.